Screeningsformulier Indicatie Banenafspraak

Door het invullen van dit formulier kunnen wij op basis van de uitkomst inschatten of een aanvraag voor een indicatie banenafspraak mogelijk is en kans maakt op goedkeuring.

Persoonsgegevens

Scholing

Welk type basisonderwijs heb je gevolgd?

Gewoon basis onderwijs

Speciaal basis onderwijs

Welk voortgezet onderwijs heb je gevolgd?

VSO (Voortgezet Speciaal Onderwijs)

PRO (Praktijkschool)

LWOO (Leerweg Ondersteunend Onderwijs)

VMBO Basis Kader / LTS

MAVO

HAVO

VWO / Gymnasium

Heb je vervolg onderwijs gevolgd?

Nee

Zo ja wat?

MBO niv. 1 - Entree onderwijs

MBO niv. 2

MBO niv. 3 - 4

HBO

Universiteit

Heb je een diploma?

Nee

Uitkeringssituatie

Heb je nu of in het verleden een uitkering gehad?

Nee

Werk

Heb jij stage- en of werkervaring? Zo ja, hoe is dit in het verleden verlopen?

Heel goed, werkgevers waren in het algemeen erg tevreden.

Goed, werkgevers waren in het algemeen tevreden.

Redelijk, werkgevers waren redelijk tevreden over mij functioneren.

Matig, werkgevers waren niet erg tevreden over mijn functioneren.

Slecht, werkgevers waren in het algemeen ontevreden.

Heel slecht, werkgevers waren in het algemeen erg ontevreden.

Ik heb nog nooit gewerkt

Wat was de langste periode die je ooit bij één werkgever heeft gewerkt?

Minder dan 6 maanden

Periode van 6 -12 maanden

Periode van 1 - 2 jaar

Contract voor onbepaalde tijd

Ik heb alleen via uitzendbureaus gewerkt

Als werkgevers niet tevreden waren, waar ging dan de kritiek over?

Woonsituatie

Wat is je woonsituatie?

Ik woon zelfstandig

Ik woon (begeleid) zelfstandig

Ik woon in een woongroep

Ik woon bij mijn ouder(s)

Gezondheid

Heb je een officiële vastgestelde beperking, stoornis of diagnose (DSM V) ?

Nee

Bestanden

Privacy beleid

Ja, ik ga akkoord dat jullie mijn gegevens verwerken.*