Aanmeldformulier Mediation

Werkgever / directie

Werknemer

Leidinggevende

Casemanager

Arbodienst

Jurist | Advocaat | Adviseur

Wat is de functie / rol van de andere partij (betrokkene) ?

Werknemer

Leidinggevende

Manager

Directeur

Inleenkracht

Is de andere partij (betrokkene) op de hoogte van deze aanmelding?

Heeft u mandaat(bevoegdheid) om deze mediationaanvraag namens de organisatie in te dienen?

Nee

Gedeeltelijk

C. SITUATIEOMSCHRIJVING

Waar gaat het conflict of de verstoring voornamelijk over?

Korte omschrijving van de situatie:

Is er sprake van ziekteverzuim?

Ja, volledig

Ja, gedeeltelijk

Nee

Zijn er al andere betrokken professionals of instanties?

Bedrijfsarts

Jurist / advocaat

Vakbond

UWV

Vertrouwenspersoon

Jobcoach

Hoe urgent ervaart u de situatie?

Laag

Gemiddeld

Hoog

Zeer urgent

Hoe lang speelt de situatie al?

Korter dan 1 maand

1–3 maanden

3–6 maanden

Langer dan 6 maanden

E. DOEL / WENS MEDIATION VAN AANVRAGER

Wat hoopt u met mediation te bereiken?

Herstel van samenwerking

Verbeteren van communicatie

Werkbare afspraken maken

Ondersteunen van re-integratie

Helstelmelding - Werkhervatting

Voorkomen van verdere escalatie

Herplaasting binnen de organisatie

Respectvolle beëindiging arbeidsrelatie

Is er bij partijen de bereidheid (commitment) om met elkaar in gesprek te gaan?

Nee

Twijfel / onbekend

F. PRAKTISCHE VOORKEUREN

Gewenste vorm en/of locatie van mediation

Op de locatie van aanvrager

Op voorkeurslocatie van de andere partij

Op de locatie mediator (Hendrik-Ido-Ambacht)

Op een nader te bepalen neutrale locatie

Online (via Teams)

Géén voorkeur

Wie draagt de kosten van de mediation?

Aanvrager

Kosten worden gedeeld tussen partijen

Verzekeraar

Nader af te stemmen

Opmerkingen of aanvullende informatie

G: PRIVACY EN VERTROUWELIJKHEID

Ik ga akkoord met de verwerking van bovenstaande gegevens ten behoeve van mediation.

Ik begrijp dat mediation vrijwillig en vertrouwelijk is.