Aanmeldformulier JobUp - BAR-organisatie

A. Klantgegevens

Geslacht

Man

Vrouw

B. Hulpvraag van de klant

Wat is de hulpvraag van de klant?*

De klant moet geactiveerd / aan werk geholpen worden (Intensief Naar Werk traject)

De klant moet aan betaald werk geholpen worden (regulier Naar Werk traject)

De klant heeft op zijn werk een jobcoach nodig (Jobcoaching)

Onbekend, we horen graag van de coach wat een passend traject is.

Vanuit welke BAR gemeente wordt de klant doorverwezen?*

Barendrecht

Albrandswaard

Ridderkerk

Wat is wenselijk voor de klant?

een man als coach

een vrouw als coach

Géén voorkeur

Welke expertise is gewenst?

Autisme

Licht verstandelijke beperking / Pro - VSO achtergrond

Psychiatrie

Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH)

Gedragsproblematiek

Lichamelijke belemmeringen

Hoe dient het traject opgestart te worden?*

Er kan rechtstreeks contact met de klant opgenomen worden.

Er moet eerst contact met de aanmelder opgenomen worden.

Opmerkingen of bijzonderheden inzake het klantcontact?

C. Uitkeringssituatie van de klant

Welke Inkomenssituatie, Uitkering of Indicatie heeft de klant?*

Indicatie Banenafspraak

Indicatie WSW (afgegeven voor 2015)

Bijstand / Participatiewet uitkering vanuit de gemeente

Nugger

Géén

is (indien nodig) de inzet van de Praktijkroute mogelijk?

Ja, de inzet van de praktijkroute bij deze klant is mogelijk

Nee, de inzet van de praktijkroute is niet mogelijk

Misschien is de inzet van de praktijkroute mogelijk

Heeft de klant eerder bij een ander re-integratiebureau in een traject gezeten?

Nee, de klant heeft nog nooit een begeleidingstraject voor werk gehad.

Ja, de klant volgt op dit moment een re-integratietraject.

Ja, de klant heeft in het verleden een re-integratietraject gevolgd.

Zo ja, in wat voor soort traject?

Jobcoaching

Re-integratietraject (Werkfit / Naar Werk)

Bestanden

Privacy beleid

Ja, ik ga akkoord dat jullie de klantgegevens verwerken.*

Aanmeldformulier voor begeleidingstraject BAR-organisatie